153-2012-0258
来源：东西部小动物临床兽医师大会
摘要
一只2岁未去势雄性万能梗因突然出现神经系统症状（表现为偏瘫）就诊，神经解剖学定位在脑部。当地兽医进行的初步血液检查显示冯维勒布兰德因子（VWF）水平降低，进一步检查显示颊粘膜出血时间延长。MRI显示右侧顶叶内有大量出血，而CT显示混合性肺部模式，伴有非结构性间质、支气管周围和肺泡成分，推测与幼虫迁移和肺微出血有关。贝尔曼粪便检测结果呈阳性，证实了血管圆线虫感染。治疗后，患者所有症状和检查结果完全缓解。
关键词：获得性冯维勒布兰德因子病，血管圆线虫，脑部MRI，法国心丝虫，偏瘫
信号、病史和临床表现
一只2岁未去势雄性万能梗因突然发作的共济失调和左侧偏瘫持续2天被转诊至专科转诊医院。初步体格检查未发现明显异常；然而，神经系统检查显示存在左侧偏瘫的证据，伴有共济失调和本体感觉减退，但脊髓反射正常。相比之下，右侧无神经系统损伤。颅神经检查未见异常，表现为瞳孔光反应、眨眼反射、威胁反应测试、鼻子感觉和耳朵敏感性均未受影响。这些发现表明病变位置最可能起源于颅内脑干或右侧大脑，或位于C1至C5椎骨之间的脊髓内。
全面的院内血细胞计数显示以下异常：轻度贫血，伴有红细胞计数减少 [RBC 4.94 T/L (参考值 5.65–8.87 T/L)] 和血细胞比容降低 [HCT 34.4% (参考值 37.3–61.7%)]，血红蛋白血症 [HGB 12.2 g/L (参考值 13.1–20.5 g/L)]，单核细胞增多症 [MONO 1.42G/L (参考值 0.16–1.12 G/L)] 和嗜酸性粒细胞增多症 [EOS 1.33G/L (参考值 0.06–1.23 G/L)]。血清生化显示血尿素氮轻度升高 [BUN 10.68 mmol/L (参考值 2.83–8.16 mmol/L)]，总蛋白升高 [TP 80 g/L (参考值 53–74 g/L)]，以及轻度高磷血症 [PHOS 1.71 mmol/L (参考值 0.78–1.55 mmol/L)]。转诊兽医进行的凝血分析显示凝血酶原时间、凝血酶时间和活化部分凝血活酶时间严重延长，同时纤维蛋白原极度降低，冯维勒布兰德因子轻度降低（表1）。颊粘膜出血时间严重延长，尽管血小板计数在正常范围内 [PLT –187 G/L (参考值 148–484 G/L)]。院内血管圆线虫快速检测结果呈阴性。为了进一步确定神经功能损伤的来源，进行了MRI诊断。
表 1在本地兽医处初次就诊时的血液凝血分析。
影像学、诊断与结果 在全身麻醉下使用1.5特斯拉磁共振成像系统对脑部和颈椎进行了MRI检查。获得的序列和成像平面包括：T2加权横断面图像、T2加权矢状面图像、T2加权液体衰减反转恢复背面图像、磁敏感加权成像横断面图像、扩散加权成像和表观扩散系数横断面图像、平扫及增强后T1加权横断面图像、T1加权背面图像。图像由一位委员会认证的兽医放射科医生和一位正在培训的兽医放射科医生使用软件以数字格式进行评估。 MRI显示右侧顶叶区域有一个边界清晰、卵圆形的轴内肿块，测量大小为（图1）。该病变对大脑镰产生显著的占位效应，导致中度向左的中线移位和双侧侧脑室的中度局部受压。该肿块在T2加权图像中与灰质呈等信号，依赖侧可见高信号的液-液平面，在T1加权序列和DWI序列中呈低信号，在ADC图中呈等信号。在T2加权以及SWI序列中，可见一薄而清晰的边缘低信号环勾勒出病灶轮廓。静脉注射钆对比剂后，肿块显示出微弱的边缘强化。周围白质在T2加权和FLAIR序列中显示出明显的、边界不清的高信号，在T1加权增强扫描中无强化。MRI结果与右侧顶叶急性轴内出血伴病灶周围实质水肿一致。T1加权低信号和T2加权等信号的表现以及病灶周围水肿支持急性病变。未发现其他脑部病变。 图1初次就诊时不同序列的脑部MRI图像：A, T2加权横断面和 B, 矢状面，C, 磁敏感加权序列和 D, 对比注射后T1加权序列（图片左侧为患者右侧）。在右侧顶叶，可见一个边界清晰、轴内、圆形至卵圆形、T2加权等信号和T1加权低信号的病变（星号），伴有薄层周边对比增强（白色箭头）。注意磁敏感加权序列中的低回声边缘，T2加权序列中围绕病变的黑边（黑色箭头），以及T2加权高信号的液-液线。病变周围白质存在边界不清的T2加权高信号，符合病灶周围水肿（箭头）。病变对大脑镰和侧脑室显示出中度的占位效应。T2 W, T2加权; T1 W, T1加权。 为了进一步调查凝血障碍的根本原因并评估合并症，使用CT扫描仪对胸部和腹部进行了CT检查。使用OsiriX MD进行了肺窗重建。 所有肺叶均显示明显的、中度的非结构性间质至肺泡肺模式，并伴有周边加重（图2）。观察到广泛的轻度支气管壁增厚，伴有多灶性支气管周围袖套征。总之，混合性肺模式及其周边加重最符合血管圆线虫感染引起的寄生虫性肺炎。可能性较小的鉴别诊断包括肺微出血、其他物种（例如狐环体线虫）引起的寄生虫性肺炎、细菌性或慢性支气管炎以及间质性肺炎。 基于这些发现，进行了贝尔曼-韦策尔幼虫迁移试验，发现了少量血管圆线虫幼虫。随后，开始了治疗方案，包括两次滴剂应用吡虫啉 400 mg/莫西克丁 100 mg，间隔2周。值得注意的是，在第一次滴剂治疗后仅3天，神经系统症状就有显著改善。这些症状逐渐改善，并在初次就诊后6周完全消失。 图2初次就诊时使用肺窗的肺部计算机断层扫描图像，A, 横断面视图，和 B, 背 面视图（图片左侧为患者右侧）。注意所有肺叶中周边加重的间质（星号）和肺泡（白色箭头）浸润。可以观察到广泛的支气管增厚伴支气管周围袖套征（箭头）。 尽管临床症状完全消失，6周后在同一机构使用相同的采集参数进行了脑部MRI检查，以持续监测右侧颞叶病变。获得的序列和成像平面包括：T2加权横断面图像、T2加权矢状面图像、T2加权 FLAIR 背 面图像、T1加权横断面图像、平扫及增强后T1加权 背 面图像、DWI和ADC横断面图像、SWI横断面图像。图像由与6周前相同的专家使用相同的程序进行评估。与之前的MRI扫描一致，在右侧顶叶检测到一个边界不清、形状不规则的T2加权低信号病变，中心呈T2加权高信号（图3）。该病变在T1加权上呈低信号，SWI呈均匀的信号缺失。在DWI和ADC序列中呈低信号，测量大小为 1.1 cm × 0.6 cm × 0.6 cm。静脉注射钆对比剂后未观察到对比增强。邻近的脑实质未见异常。 图3初次就诊后6周不同序列的脑部MRI图像：A, T2加权横断面和 B, 矢状面，C, 磁敏感加权图像和 D, 对比注射后T1加权图像（图片左侧为患者右侧）。与初次就诊相比（见图1），右侧顶叶实质内病变尺寸显著减小。它显示出边界不清的T2加权低信号轮廓，中心为高信号（星号）。T1加权序列显示低信号病变，无对比增强（白色箭头）。在SWI序列中观察到明显的信号缺失（黑色箭头）。未再注意到病灶周围T2加权高信号。T2 W, T2加权; T1 W, T1加权; SWI, 磁敏感加权成像。 总之，该病变符合缓解期的慢性轴内出血，缺乏病灶周围水肿。随后的血液检查显示VWF无进一步异常，颊粘膜出血时间在正常参考范围内。截至稿件准备之时，该犬临床表现正常。 讨论
我们报告一例年轻成年犬出现急性神经系统症状，归因于血管圆线虫感染后急性VWF缺乏导致的轴内右脑出血。血管圆线虫是一种后圆线虫科物种，主要感染犬和狐狸作为其终宿主。在欧洲国家观察到的临床感染发生率不断增加，以及狐狸种群的同步扩张，强烈表明这种地方性寄生虫正在出现。呼吸系统症状通常在感染血管圆线虫的犬中明显。然而，一些血管圆线虫感染病例可能表现为出血素质，这可能被低估。此外，患有不明原因出血异常的感染犬也可能不表现出呼吸道症状。
随着全球变暖，血管圆线虫感染呈上升趋势，因此应将其列为犬非创伤性脑出血的主要鉴别诊断之一。过去，伴随血管圆线虫的出血性疾病主要归因于免疫介导的血小板减少症。急性血管圆线虫病可能导致VWF水平急性降低，严重出血并发症是其后果。
在本报告中的犬，患者并未出现血小板减少症，但确实显示VWF因子水平不足，这在抗寄生虫治疗后完全恢复。这表明感染与观察到的血液学变化之间存在直接联系。先前已有描述由冯维勒布兰德病引起的颅内出血与血管圆线虫感染导致的神经系统症状之间的关联。获得性冯维勒布兰德综合征的病理生理学在犬中了解甚少。在人类中，认为最初的凝血过程受到VWF产生减少、VWF分解增加或VWF与血小板或自身抗体结合增加的干扰。
血管圆线虫或其代谢产物也通过内皮损伤导致纤溶亢进，导致组织纤溶酶原激活物释放增加。纤溶亢进会放大血液中的D-二聚体，尽管在本患者中未明显体现，但这可能反映在凝血面板上。先前的报告通过尸检诊断将颅内出血与血管圆线虫诱导的凝血病和癫痫发作联系起来。
在表现出脑部症状（如轻瘫和癫痫发作）的年轻犬中，血管圆线虫感染可能与髓内出血的MRI发现有关。然而，在某些情况下，贝尔曼粪便检查无法检测到幼虫。
最近的两项研究强调了由血管圆线虫感染引起的出血的临床意义。这些患者通过鞘内过程表现出脊柱过敏以及由于多发性颅内病变导致的四肢瘫痪。与大多数出现神经系统症状或体腔出血的病例相比，这些宠物表现出良好的结局。
本报告中患者的结局与近期文献中记录的结局一致。此外，VWF的缓解与神经系统症状的完全消失和病变的显著消退相关，进一步强调了VWF与颅内出血之间的直接关联。
就诊前1至2天神经系统症状的急性发作，以及MRI区分血液降解产物独特的时间依赖性信号强度的能力，使得能够精确估算1至2天龄的实质内出血并实现准确的早期诊断，这导致了当前患者的良好结局。
此外，该犬的肺部CT表现与血管圆线虫病例中通常见到的寄生虫性肺炎的诊断一致，因为发现寄生虫的迁移会引发肺部和支气管的炎症，导致支气管壁增厚和肺泡内出现小的炎性病变。这些综合发现高度提示复杂的血管圆线虫感染，尽管初始快速检测呈阴性，仍促使进行了确认性粪便贝尔曼试验。贝尔曼粪便检测在检测血管圆线虫感染方面高度敏感，因为它即使在虫体负荷低或血流中抗原滴度低的情况下也能识别幼虫。因此，它被认为是兽医诊断血管圆线虫感染的金标准。此外，有证据表明快速检测可能仅在接种后约9周才产生阳性结果，这可能导致无意中漏诊近期感染的患者。
本研究的一个局限性是缺乏脑脊液分析，最初因止血能力受损导致硬膜外出血风险显著增高而省略。此外，未重复全套凝血检查组套，因此无法提供治疗后的D-二聚体水平。另外，未进行尿液分析以完善实验室数据集。
总之，采用多模态成像方法诊断了血管圆线虫病，该病导致获得性VWF缺乏以及随后的颅内出血和神经系统症状。与血管圆线虫病相关的典型肺部结构改变增加了对复杂性血管圆线虫感染及随后颅内出血的怀疑指数，从而能够进行完整的随访调查，在血管圆线虫治疗成功后VWF恢复正常，并获得了良好的结局。
