如何降低儿童狂犬病暴露及暴露后死亡率

儿童是狂犬病暴露的高危人群，也是狂犬病的高发人群，狂犬病严重威胁着儿童的生命健康。如何降低儿童狂犬病暴露以及暴露后死亡率，是我们亟需关注的问题。

多地区流行病学证实，儿童发生狂犬病暴露占比较高[1-2]。一项发表在《应用预防医学》上的调查显示，狂犬病暴露人群中以0～15岁组暴露人数最多，占49.1%[2]。

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对我国2016-2018年狂犬病病例的研究中发现，0～10岁组是狂犬病发病高峰年龄组之一，仅次于45-75岁年龄组[3]。

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除了暴露占比、发病率高以外，儿童狂犬病的另一个特点就是伤情较重。受身高影响，儿童狂犬病暴露位置以头、面、颈部最常见，4岁以下者约2/3位于头、面、颈部，年龄越小，头、面、颈部和会阴部咬伤的比例越高[4]。儿童暴露者多发生Ⅲ级暴露[5]，应引起高度关注。

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儿童自我保护能力较弱，有儿童的家庭尽量不养猫狗等宠物；有婴儿的家庭，除了防护犬、猫的伤害，还应重点做好防鼠措施；儿童在饲养、逗玩宠物时需有家长陪护，并佩戴专用保护手套；夏季时动物较狂躁，攻击性增强，家长应观察宠物状态，及时干预，谨防儿童受伤[5]。

对儿童进行狂犬病相关的安全教育非常重要。国外一项研究证实了这一点，通过开设狂犬病教育课程，让学童更懂得如何保证自身安全，懂得被动物攻击时用手保护面部[6]。学校增设相关安全课程，科普狂犬病的危害及儿童自我防护技能，比如不要靠近陌生的狗、猫，靠近宠物时不要惊慌、喊叫、追逐等。

宠物饲养者应规范饲养，按时为宠物接种狂犬病疫苗，宠物外出时需佩戴遛狗绳，同时相关监管单位应加强宠物饲养管理。

当然，即便做好万全的准备，意外也难免发生，如何能让伤害最小化，降低儿童狂犬病暴露后死亡率呢？

上文我们提到，儿童Ⅲ级暴露多，这意味着潜伏期更短，狂犬病病毒进入儿童中枢神经的速度更快，更容易免疫失败，这也是儿童狂犬病暴露后死亡率高的原因之一。

再者，儿童的免疫系统功能低下，如儿童的单核细胞发育虽已完善，但是缺乏辅助因子，其趋化、粘附、吞噬、氧化杀菌，产生细胞因子和传递抗原能力较成人差；儿童期免疫球蛋白整体处于较低水平，在五种免疫球蛋白中，主力军IgG、IgA在婴儿期含量最少，之后随着年龄的增长其含量逐渐增加而接近成人水平[7]。儿童的免疫系统特点对疫苗免疫效果会造成一定影响。

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基于儿童狂犬病暴露特点及免疫系统特点，对儿童狂犬病暴露后的处置除了尽早进行彻底、规范的伤口清洗和消毒、疫苗接种外，还需要格外注意以下两点：

首次接种狂犬疫苗后，大概7~14天后机体才会发生免疫应答、产生抗体，对于发生Ⅲ级暴露的儿童来说，产生抗体前的这段时间非常危险。暴露后尽可能地清除伤口处的狂犬病病毒，是降低发病风险的重要手段，指南及共识建议[8-9]，发生Ⅲ级暴露者彻底清洗伤口后，需在伤口周围浸润注射被动免疫制剂，中和狂犬病病毒。然而研究显示，儿童狂犬病Ⅲ级暴露者被动免疫制剂的接种率仅为37.6%[5]。儿童发生狂犬病Ⅲ级暴露后，科学使用免疫被动制剂对于降低暴露后死亡率至关重要。

对于免疫功能低下、Ⅲ级暴露后潜伏期短的儿童来说，选用免疫效力更高的疫苗意味着更高的免疫成功率和更低的死亡率。国产人二倍体细胞狂犬病疫苗首剂免疫后14天抗体阳转率即达到100%，42天GMT达到阳转水平75倍[10]，免疫原性良好。

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儿童是狂犬病暴露的高危人群，需重视儿童防护。对于儿童及其监护人应做好宣传教育，社会方面应加强狂犬病知识的科普教育，医疗机构需规范儿童狂犬病暴露处置措施。同时考虑到儿童的免疫特点，更推荐采用人二倍体细胞狂犬病疫苗，以保证疫苗的保护效力及接种依从性。通过社会各界的通力合作，减少儿童狂犬病暴露及暴露后死亡风险。如家中饲养宠物，建议为儿童考虑暴露前免疫预防程序进行保护。

参考文献：

[1]陈巧格,邵玉普,杨国俊,等.郑州市2015—2020年狂犬病暴露人群监测结果分析[J].中国预防医学杂志,2021,22(6):407-410.

[2]闫萍,韦凤琴,吴炜彬.2014-2016年来宾市兴宾区狂犬病暴露流行特征分析[J].应用预防医学,2018,24(01):41-42+46.

[3]刘佳佳,朵林,陶晓燕,等.2016-2018年我国狂犬病流行特征分析[J].中华流行病学杂志,2021,42(1):131-136.

[4]王传林. 常见动物致伤规范化诊疗总则[C]. 中国医学救援协会动物伤害救治分会.2021年动物致伤防治高峰论坛论文汇编.中国医学救援协会动物伤害救治分会:中国医学救援协会动物伤害救治分会,2021:11.

[5]郑丹,吴生根.497例儿童狂犬病暴露和预防处置的流行病学分析[J].海峡预防医学杂志,2019,25(2):46-47.

[6]Jordana L Burdon Bailey,Luke Gamble,Andrew D Gibson,et al.A rabies lesson improves rabies knowledge amongst primary school children in Zomba, Malawi[J].PLoS Negl Trop Dis,2018, 12(3):e0006293.

[7]高永生，黄维星，时丽秀.不同年龄组血清中免疫球蛋白IgG、IgA、IgM的含量特点[J].中国冶金工业医学杂志,2012,29(5):497-498.

[8]殷文武,王传林,陈秋兰,等.狂犬病暴露预防处置专家共识[J].中华预防医学杂志,2019,53(7):668-679.

[9]中国疾病预防控制中心.狂犬病预防控制技术指南（2016版）[J].中国病毒病杂志,2016,6(3):161-188.

[10]蔡勇,周蓉,李声友,等.国产冻干人用狂犬病疫苗(人二倍体细胞)的安全性及免疫原性观察[J].中国生物制品学杂志,2015,28(5):510-315.