小动物胃肠道疾病导读—肉芽肿性肝炎

• 肉芽肿性肝炎存在很多感染性和非感染性病因。

• 感染性病因：

  •细菌性（巴尔通体属、包柔氏螺旋体、布鲁氏菌属、钩端螺旋体属、螺杆菌属、分支杆菌属、诺卡氏菌属）。

  •真菌性（组织胞浆菌病、球孢子菌病、曲霉病、隐球菌病）。

  •寄生虫性（血吸虫病、内脏弓形虫幼虫迁移、心丝虫病、肝毛细线虫、肝簇虫病）。血管圆线虫的异常迁移会引起犬肉芽肿性肝炎伴严重肝功能障碍。

  •原虫（利什曼病、弓形虫病、胞裂虫病）。

  •病毒性（猫传染性腹膜炎）。

  •原藻病。

• 非感染性病因：

  •特发性

  •对药物、中草药或整体疗法的不良反应。

  •肿瘤（淋巴肉瘤）。

  •组织细胞增多病（肿瘤或组织细胞综合征）。

  •淋巴管扩张。

  •免疫介导性炎症。

  •铜相关性肝坏死。

症状/病史

• 没有品种或年龄倾向。

• 犬更常见。

风险因子

• 暴露于感染性因素。

• 暴露于药物、中草药或整体疗法。
  

病史调查

• 嗜睡。

• 厌食。

• 发热。

• 腹痛。

• 多尿/多饮。

• 体格检查可能是正常的。

• 异常特征包括黄疸、腹围增大伴随腹水和/或肝肿大，以及发热。

鉴别诊断

• 其它肝脏疾病，与肉芽肿性肝病有相似表现，如慢性肝炎、铜相关性肝病、肿瘤、中毒性肝病和感染性肝病。

• 有时临床症状和诊断可能主要涉及除肝脏之外的其它器官，如淋巴结病、脾肿大、肺部症状等。

诊断方式

CBC/生化/尿检

•  可能发生嗜中性粒细胞增多症和/或血小板减少症。

• 低白蛋白血症、高球蛋白血症、碱性磷酸酶（ALP）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高。ALP升高幅度比ALT大时通常提示潜在的胆汁淤积。

其他实验室检查

• 肝脏和胆汁培养。胆汁比肝组织更容易出现培养阳性。

• 粪便漂浮法辨别虫卵和寄生虫。粪便PCR可以用于辩别血吸虫（schistosomiasis）。

• 胆汁酸可能升高，提示并发肝功能不全。

• 应该用血清学和PCR检测感染性病因。

影像检查

•  腹部X光可能提示肝肿大、肿物、和/或腹水。胸部X光可能提示淋巴结病或与感染性疾病或提示肿瘤的肺部病变。

• 腹部超声可能提示肝实质回声增强（弥漫性或局灶性），涉及其它腹部器官的疾病如淋巴结病或脾肿大，以及腹水。

其他诊断检测

• 肉芽肿性肝炎需要进行肝脏活检诊断，可通过腹腔镜、超声引导或手术获得样本；活检多个肝叶。

• 超声引导下使用14-16号Tru-Cut进行肝活检。

• 一旦获得活检样本，需要特殊检查确认感染性病原体。

  •组织病理学样本的荧光原位杂交（FISH）比标准组织病理学评估确认细菌性病因更敏感。

  •真菌染色（如GMS染色）识别肝活检中的真菌元素。

  •PCR可用于检测肝活检样本中一些感染性病原体的DNA。

• 据报道，对一些患有肉芽肿性肝炎的犬进行肝脏铜定量分析，其结果可能会被评估为肝铜过量蓄积。

病理结果

• 眼观—肝脏可能增大；表面可能有结节或不规则结构。

• 组织病理学结果包括以巨噬细胞为特征的肝炎，常伴有上皮样外观和淋巴细胞、浆细胞和成纤维细胞。

• 对因治疗肉芽肿性肝炎的特殊病因。但具体的病因不一定容易找到。

药物选择

• 确认是感染性疾病，推荐使用合适的抗生素、抗真菌药或驱虫药。

• 如果未发现感染性病因，进行巴尔通体属的试验性治疗（多西环素10-15mg/kg PO q12h；恩诺沙星 5mg/kg PO q12h；阿奇霉素 5-10mg/kg PO q24h）或经验性治疗可能的细菌感染（恩诺沙星 10mg/kg PO q12h；头孢氨苄22mg/kg PO q12h），这些治疗方案优先于免疫抑制治疗。

• 停止使用任何可能会使动物产生不良反应的药物（包括整体或草药疗法）。

• 特发性或免疫介导性肉芽肿性肝炎可能需要免疫抑制治疗，如皮质类固醇（泼尼松龙/泼尼松2-4mg/kg PO每天；逐渐减少至最低有效剂量）+/-硫唑嘌呤（犬：1-2mg/kgPO q24h；使用负荷剂量q24h 3-5天，然后变成q48h）或麦考酚酸酯（10-15mg/kg PO q12h）。

• 如果出现铜相关性肝坏死，病患可能需要青霉胺（7-15mg/kg PO q12h）或醋酸锌（锌1.5-3mg/kg PO 每天给予）的螯合治疗。

• 免疫抑制可能会加剧感染性疾病。

• 避免需要肝脏生物转化的药物，或降低药物剂量。

• 硫唑嘌呤忌用于猫。

• 一些动物可以作为门诊病例治疗。

• 一些动物可能需要住院治疗，给予静脉输液和支持疗法。

• 可能需要营养性支持。

• 铜相关性肝病可能需要铜限制饮食。

• 可能建议手术或腹腔镜进行肝脏活检。

• 如果涉及到其它腹部器官，包括肝脏，可能需要开腹探查进行活检。

• 可能会出现肝硬化或晚期肝脏疾病，取决于肝脏治疗。

• 只有在熟悉这种治疗模式的兽医的建议下，才能给予宠物整体或草药治疗。

• 住院动物可能每天或数天进行血液学或生化、影像和血凝检查，直到状态稳定，并监测肝衰竭的发展程度。
•  在门诊进行治疗的病患需要常规的血液学和生化、康复期血清学监测、影像和体格检查。

• 驱虫药可用于预防一些寄生虫引起的肉芽肿性肝炎。

• 肝硬化和纤维化

• 慢性肝炎

• 肝衰竭

• 凝血病

• 多条获得性门脉短路

• 预后取决于肉芽肿性肝炎的潜在病因。

• 铜相关性肝病

• 慢性肝炎

• 感染性肝病

• 钩端螺旋体

• 肝脏疾病的营养疗法

•   ALP = alkalinephosphatase 碱性磷酸酶

•    ALT = alanine aminotransferase 丙氨酸氨基转移酶

•    FISH = fluorescencein situ hybridization 荧光原位杂交

•    PCR = polymerasechain reaction 聚合酶链式反应