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【临床】呕吐

2024-06-08 118 返回列表

来源:宠壹堂

呕吐

呕吐是犬猫就诊最常见的原因之一。它是指来自胃(有时十二指肠)的食物经口主动排出。与  反流相反,呕吐涉及中枢介导的反射协同鼻咽和声门的闭合(保护呼吸道,降低吸入性肺炎的风险)。 与反流一样,必须将呕吐与咳痰区别开来。

呕吐进化成了一种防止机体摄入有毒或有害物质的保护机制,可通过神经和体液刺激激活。它通常与原发性胃肠道(GI)疾病有关,但也可能因非GI疾病如代谢或神经疾病而发生。严重或长期呕吐会产生严重后果,包括体液消耗(volume depleteion),酸碱和电解质紊乱、吸入性肺炎和食管炎。


01

病理生理学

呕吐是由催吐中心引发的复杂反射,由位于脑干延髓的一组核(nuclei)组成(图2)。5-羟色胺能(5HT1)和肾上腺素能(a2)受体在这个区域内。此外,神经激肽-1 (NK1)受体位于相邻的孤束核,可以刺激呕吐中枢。可以通过化学感受器触发区(CRTZ)经体液通路间接激活这些受体,或通过胃肠道、大脑皮层或前庭系统的神经通路直接激活受体。


CRTZ位于第四脑室底部的后区,缺乏血脑屏障,可接受血液中的化学刺激。刺激物包括内源性(尿毒症或肝脑毒性毒素)和外源性物质(药物、毒素)。多巴胺能(D2)、组胺能(H1)、肾上腺素  能(a 2)、5-羟色胺能(5HT3)、胆碱能(Ml)、脑啡肽能(ENKu, 6 )和神经激素(NK1)受体存在  于CRTZ中,但存在物种差异(见图2)。阿扑吗啡(D1和D2激动剂)是刺激犬呕吐的强效药,但它对猫几乎没有作用,表明猫缺乏D2受体。然而,赛拉嗪(a2受体激动剂)是猫的有效催吐剂,表明a2受体对于猫而言可能更重要。顺粕诱导犬呕吐时,似乎内脏而非中枢的5HT3受体更为重要。

神经刺激通过传入迷走神经、交感神经、前庭和大脑皮质通路到达呕吐中枢(见图2)。胃肠疾病可通过直接刺激肠嗜倍细胞释放5-羟色胺引起呕吐,5TT3与传入迷走神经(犬)或CRTZ(猫)中的5HT3受体结合。在激活犬呕吐中枢之前,犬的前庭刺激先到达CRTZ,而猫似乎是直接作用于呕吐中枢。


02

临床方法

最开始应获取完整的病史。对呕吐的描述对于区别咳嗽或反流至关重要。应该要求宠主描述呕吐的频率、持续时间、与饮食的关系以及呕吐物的特征。呕吐可能是急性或慢性的(持续》1〜2周)。在某些情况下,呕吐可能是偶发的,很难确定是慢性疾病还是间歇性急性疾病。呕吐物中有胆汁表明胃流出道通畅,但进食后8h发生呕吐,表明胃排空延迟,可能由于胃流出道阻塞或胃动力不足。吐出新鲜或消化的血液(“咖啡渣”),表明胃肠道糜烂或溃疡。

应该获得完整的饮食史,包括过去和现在的饮食,以便规划可能的饮食计划。最近的饮食变化,或打开新的袋装,或灌装食物,都可能是呕吐原因。用药史必须包括询问药物、补充剂、营养保健品和其他可能与呕吐有关的治疗。还应该询问宠主动物是否可能接触毒素或摄入异物。询问疫苗接种状况、旅行史,是否与其他动物接触,对于确定传染病的风险很重要,传染病更常见于幼年动物。

体格检查应首先对患病动物的行为进行全面评估。口腔检查可能会发现与尿毒症或摄入毒素有关的溃疡,或舌线状异物(特别是猫)。黏膜黄染表明肝脏疾病。心律不齐可能指示代谢紊乱或摄入毒素。应触诊腹部检查疼痛(胰腺炎、阻塞)、积液(腹膜炎)、气胀(阻塞,胃扭转)或器官肿大。直肠检查可能会发现黑便、便秘或与摄入异物相符的物质。


03

诊断

根据呕吐是急性还是慢性,诊断方法不同(图3和图4)。具有轻微临床症状的急性呕吐通常可自愈。因此,通常只进行最少的检查。粪便检查可以确定寄生虫。如果临床怀疑有外科疾病(例如疑似异物)或初始治疗无法解决的呕吐症状,则进行腹部X线检查。

相反,症状严重或危及生命的,应该进行更彻底的评估。血常规、生化和尿检可以用于鉴别全身或代谢疾病。代谢性碱中毒,提示胃流出道或近端十二指肠梗阻。并且通常伴有低钠血症、低钾血症和低氯血症。腹部X线+/-腹部超声检查,用于评估外科疾病,如异物、阻塞、胃扩张/扭转,及肠套叠。

慢性呕吐需要进一步检查才能明确治疗方法。应进行血常规、生化和尿检。此外,猫应该检测猫白血病和猫免疫缺陷病毒,5岁以上的猫应进行血清总T4测定以排除甲状腺机能亢进。如果找不到原因,则进行其他诊断性检查,包括超声检查、心丝虫检测(猫)胆汁酸、胰脂肪酶检测和ACTH刺激试验。如果通过以上检查,仍无法确定呕吐的非GI病因,则需要进一步评估胃肠道。胃肠道造影可能有帮助,尤其是没有超声仪器,或胃部气体干扰严重时。对于病情稳定的动物,在侵入性操作之前应考虑饮食试验,以排除食物反应性疾病。确定炎症性疾病,如慢性胃炎、幽门螺旋杆菌胃炎或炎性肠病,需要进行内窥镜活检或外科活检。



04

治疗

初始治疗应针对原发疾病,这通常可缓解呕吐(呕吐的常见病因见下文)。急性自限性呕吐通常在补液和禁食12〜24 h后缓解。止吐治疗可能对长期或严重呕吐病例的急性发作有益(表2)。但值得注意的是,止吐药可能会掩盖尚未发现的潜在疾病。慢性病例最好针对根本病因治疗。可以考虑使用止吐治疗来改善患病动物的舒适度、营养和防止液体流失过多。

呕吐的常见病因如下:

1)代谢性疾病

     >肾病 

     >肝胆疾病或肝衰竭

     > 电解质紊乱

     >酸碱紊乱

     > 内毒素血症

2)内分泌疾病

     >肾上腺皮质功能减退

     > 甲状腺功能亢进症

3)毒素/药物

     >重金属

     >乙二醇

     >非甾体类抗炎药(NSAIDs)

     >抗生素

     >化疗药物

4)饮食原因

     >食物不当

     >食物过敏

     >食物不耐受

5)腹部疾病

     >胰腺炎

     >腹膜炎

     >肿瘤

6)胃病

     >胃炎

     >寄生虫

     >幽门螺杆菌

     >异物

     >梗阻

     > 胃扩张-扭转

     >运动障碍

     >肿瘤

7)小肠疾病

     >炎性肠病

     >肿瘤

     >梗阻

     >寄生虫

     >感染

8)大肠疾病

     >便秘

     >结肠炎


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