【文献译学】猫胸腔积液的回顾性分析

来源;东西部小动物临床兽医师大会

目的：胸腔积液是小动物临床中猫患病的常见原因。本研究旨在确定胸腔积液病因与临床及实验室检查结果之间可能存在的相关性。方法：本研究为回顾性研究，纳入306只已明确胸腔积液病因的猫，将其分为六大组：心脏疾病（CD）、猫传染性腹膜炎（FIP）、肿瘤、脓胸、乳糜胸和其他杂症。对各组的临床、实验室和影像学参数进行比较。结果：心脏疾病是最常见的病因（35.3%），其次是肿瘤（30.7%）、脓胸（8.8%）、猫传染性腹膜炎（8.5%）、乳糜胸（4.6%）和其他杂症（3.7%）。26只（8.5%）猫被诊断出存在不止一种潜在疾病，可能是胸腔积液的病因。患有猫传染性腹膜炎的猫显著比患有心脏疾病（P<0.001）和肿瘤（P<0.001）的猫年轻。与患有猫传染性腹膜炎的猫相比，患有心脏疾病的猫体温显著更低（P=0.022）。患有心脏疾病的猫血清丙氨酸氨基转移酶活性显著高于其他所有组的猫（与猫传染性腹膜炎和脓胸组相比，P<0.001；与肿瘤和乳糜胸组相比，P=0.02），血清碱性磷酸酶活性显著高于脓胸组（P<0.001）和猫传染性腹膜炎组（P=0.04），且胸腔积液中的蛋白质浓度（与猫传染性腹膜炎、脓胸和肿瘤组相比，P<0.001；与乳糜胸组相比，P=0.04）和有核细胞计数显著低于其他所有组（与脓胸和肿瘤组相比，P<0.001；与乳糜胸组相比，P=0.02；与猫传染性腹膜炎组相比，P=0.04）。脓胸猫胸腔积液中的葡萄糖水平显著低于心脏疾病、肿瘤和乳糜胸组的猫（P<0.001）。在249只随访至少10天的猫中，55.8%在此期间死亡或被安乐死。结论与意义：心脏疾病和肿瘤是猫胸腔积液最常见的病因。年龄、肝酶以及胸腔积液中的细胞计数、蛋白质和葡萄糖水平有助于探究潜在病因。

关键词：乳糜胸；脓胸；猫传染性腹膜炎；心肌病；肿瘤；胸腔积液

胸腔积液被定义为胸腔内病理性液体聚积。多种原因可导致体腔内液体异常聚积。毛细血管内静水压升高（如充血性心力衰竭）或胶体渗透压降低（如低白蛋白血症）的情况，可导致毛细血管通透性增加（如由血管炎或炎症引起）；而导致淋巴阻塞或功能障碍的情况，可致使胸腔内液体异常聚积。基于体格检查、诊断性影像学检查，以及生化和细胞学液体分析，胸腔积液可分为单纯漏出液、改良漏出液、渗出液以及乳糜性和血性积液等特殊类型。由于胸腔积液本身并非一种疾病，对积液进行分类对于确定潜在疾病至关重要。患有胸腔积液的猫通常处于急性危急状态，因此确定有助于进一步诊断以明确潜在疾病的诊断参数，在决策过程中具有重要意义。

迄今为止，针对猫胸腔积液潜在疾病的类型、患病率以及相关特征参数的研究较少。在一项涉及82只胸腔积液猫的研究中，肿瘤（23%）、脓胸（18%）、猫传染性腹膜炎（18%）和心脏疾病（11%）被确定为最常见的潜在疾病。

本研究旨在确定大量患胸腔积液猫的最常见潜在病因，并找出不同病因的特征参数，以辅助诊断。

研究设计

本研究为回顾性分析。纳入306只胸腔积液猫的数据，这些猫均有关于胸腔积液病因的明确诊断记录。收集的信息包括动物基本信息、体格检查参数、用于区分单侧和双侧积液的胸部X光片、全血细胞计数、血清生化和电解质检测结果、胸腔积液的生化和细胞学分析结果，以及预后情况。根据胸腔积液的病因，将猫分为六大主要组别，涵盖最常见的潜在病因：心脏疾病、猫传染性腹膜炎、肿瘤、脓胸和乳糜胸。其他杂症组未纳入统计比较。

胸腔积液潜在病因的诊断方法如下：心脏疾病通过超声心动图诊断。本研究中纳入的心脏疾病的不同类型、定义及诊断标准见表1。猫传染性腹膜炎的诊断依据是对胸腔积液中巨噬细胞进行猫冠状病毒（FCoV）抗原免疫荧光染色、存在典型组织病理学变化，或对活检样本或尸检样本中的组织巨噬细胞进行FCoV抗原免疫组化染色。通过对组织进行细胞学或组织病理学检查，或对胸腔积液进行细胞学检查来诊断肿瘤。脓胸的诊断依据是在胸腔积液细胞学涂片上检测到化脓性炎症、细胞学检查中检测到细胞内细菌，或细菌培养呈阳性。乳糜胸的诊断基于胸腔积液典型的细胞学表现（以小淋巴细胞和非退化性中性粒细胞为主，背景中有乳糜微粒），以及胸腔积液样本中甘油三酯水平高于血清；若无法进行血清分析，则胸腔积液甘油三酯浓度>100mg/dl即可诊断。

方法

评估的参数包括临床参数、实验室血液参数、胸腔积液参数、X光片上单侧或双侧积液的情况，以及确诊后10天内的短期预后。胸腔积液通过盲穿或超声引导下胸腔穿刺收集。胸腔积液检查包括使用折射仪（Atago公司）测定比重，以及使用Cell-Dyn3500系统（雅培公司）测量总细胞计数。血清和胸腔积液中的生化参数使用自动分析仪（日立717[2000年]和日立911[2001-2009年]；德国罗氏控股公司）进行测量。血液学检查使用自动分析仪（Cell-Dyn3500；雅培公司）进行。

————统计评估

使用GraPhPadPrism7forWindows进行统计评估。采用D’Agostino和Pearsonomnibus正态性检验验证数据的正态分布。对于非正态分布的数据，采用Kruskal-Wallis单因素方差分析。对于非配对数据，采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。所有统计检验的显著性水平设定为P<0.05。

积液病因

306只猫胸腔积液的潜在病因见表2。26只（8.5%）猫被确定存在两种或更多种可能导致胸腔积液的病因。

患病动物信息

不同组别的猫的基本信息、临床和实验室参数见表3-5。诊断为猫传染性腹膜炎的猫中位年龄为4.5岁，显著比患有心脏疾病（P<0.001）和肿瘤（P<0.001）的猫年轻。最常受影响的品种是家猫（n=269；87.9%），其他品种包括波斯猫（n=23；7.5%）、缅因猫（n=11；3.6%）、暹罗猫（n=11；3.6%）、沙特尔猫（n=4；1.3%）、缅甸猫、俄罗斯蓝猫和东方短毛猫（各n=2；0.7%），以及卡纳尼猫、挪威森林猫、阿比西尼亚猫和伯曼猫各1只（各0.3%）。有4只猫被记录为混种猫（1.3%）。

体格检查

225只猫记录了初始体温。其中，29只（12.9%）猫体温升高，107只（47.6%）猫体温正常（37.8-39.2°C），89只（39.6%）猫体温降低。心脏疾病组的猫体温中位数为37.8°C，显著低于诊断为猫传染性腹膜炎的猫（中位数38.3°C；P=0.0022）。比较五组猫的心率和呼吸频率参数，未发现显著差异。

影像学检查

230只猫有X光片可供检查。其中70只（88.6%）猫被诊断为双侧积液，9只（11.4%）猫为单侧积液。不同组之间单侧或双侧积液的情况在统计学上无显著差异。

血液参数

与其他所有组的猫相比，患有心脏疾病的猫丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平显著升高（与猫传染性腹膜炎组相比，P=0.001；与肿瘤组相比，P=0.02；与脓胸组相比，P<0.001；与乳糜胸组相比，P=0.02），碱性磷酸酶（AP）水平显著升高（与猫传染性腹膜炎组相比，P=0.04；与脓胸组相比，P=0.001）。诊断为猫传染性腹膜炎的猫红细胞计数显著低于心脏疾病组（P=0.033）和乳糜胸组（P=0.011），血细胞比容显著低于心脏疾病组（P=0.005）和乳糜胸组（P=0.005）。

积液分析

与其他四组相比，患有心脏疾病的猫胸腔积液总细胞计数显著更低（与脓胸和肿瘤组相比，P<0.001；与乳糜胸组相比，P=0.03）、蛋白质水平显著更低（与猫传染性腹膜炎、肿瘤和脓胸组相比，P<0.001；与乳糜胸组相比，P=0.004）、比重显著更低（P<0.001）；而脓胸猫的胸腔积液细胞计数显著高于其他所有组（与心脏疾病、猫传染性腹膜炎和肿瘤组相比，P<0.001；与乳糜胸组相比，P=0.004）。诊断为脓胸的猫胸腔积液中的葡萄糖水平显著低于心脏疾病、乳糜胸（P<0.001）和肿瘤组（P=0.004）的猫。

短期预后

306只猫中有222只提供了住院时长数据。所有猫的住院时间中位数为2天（1-32天）。乳糜胸的猫住院时间中位数为5天，显著长于肿瘤组的猫（中位数1天）。在249只有出院状态信息的猫中，8.0%在住院期间死亡，47.8%被安乐死，其余44.2%出院。与其他组的猫相比，心脏疾病组的猫出院比例显著更高（P<0.001），而猫传染性腹膜炎（P=0.042）或肿瘤组（P<0.001）的猫死亡或被安乐死的频率显著更高。大多数病例缺乏长期预后数据。

本研究对306只胸腔积液猫的积液病因进行了诊断分类。这是迄今为止最全面的一项研究，纳入了大量胸腔积液猫。

心脏疾病组是患者数量最多的一组，其次是猫传染性腹膜炎和肿瘤组，这与一项早期纳入82只胸腔积液猫的研究结果形成对比。在早期研究中，肿瘤（23%）、脓胸（18%）和猫传染性腹膜炎（18%）是导致胸腔积液最常见的病因，而心脏疾病仅占患者的11%。本研究中心脏疾病病例数较多，可能是由于诊断方法的改进，以及本研究还纳入了初诊病例。

早期研究中脓胸诊断病例数较多，可能是由于地理差异，某些地区植物材料可能导致化脓性胸腔积液；而本研究中接触植物材料或有咬伤伤口的户外猫数量较少（在251只有已知饲养条件的猫中，59.7%为严格室内饲养猫）。

考虑到以往研究中胸腔积液猫中猫传染性腹膜炎的患病率高达51%，本研究中猫传染性腹膜炎的病例数少得惊人。不过，猫传染性腹膜炎病例数较少可能是因为本研究未纳入仅有腹水的猫。此外，由于诊断方法的改进，如特异性PCR方法的应用，现在猫在私人诊所可能更易被诊断出患有猫传染性腹膜炎，进而被安乐死，而不会转诊至专科医院进行进一步诊断和治疗。

本研究中乳糜胸组仅纳入了无已知原发性疾病（特发性乳糜胸）的病例。然而，乳糜性胸腔积液是淋巴液渗漏的结果，也可能由多种潜在疾病（如心力衰竭或肿瘤）引起，或为特发性。在本研究中，14只乳糜胸猫被诊断出患有肿瘤或心力衰竭，因此无法明确将其归入某一亚组。所以，当在患者中发现乳糜性积液时，排除原发性潜在疾病至关重要。

本研究确定了几个有助于区分猫胸腔积液不同病因的参数。年龄似乎是一个有助于初步推断胸腔积液病因的参数。患有猫传染性腹膜炎的猫显著比其他病因组的猫年轻，这在Davies和Forrester的研究中也有体现。不过，年龄与其他病因组仍存在重叠，仅凭年龄不足以做出明确诊断。

与其他所有组的猫相比，患有心脏疾病的猫体温显著更低。近50%的心脏疾病猫体温低于参考区间下限。这一发现可由心输出量减少导致的低灌注来解释。因此，结合其他临床和诊断结果，低体温应引发对心脏疾病作为潜在病因的怀疑，并促使进行针对性的心脏检查。与体温不同，心率和呼吸频率无助于区分不同病因组。呼吸频率很可能取决于胸腔内积聚的积液量。Fox等人在体格检查中也未能发现正常猫和心脏病猫的平均心率存在差异，但通过动态心电图监测一段时间后发现，心力衰竭猫的心率显著更高。在初始体格检查中，心率的诊断价值较低，很可能是因为猫易受应激影响。

230只猫有X光检查报告，但仅79例能区分单侧或双侧积液。在有此信息的患者中，88.6%为双侧积液。这与大多数猫胸腔积液为双侧的假设相符，因为猫的胸膜腔是相通的。如果无法通过X光或超声确认，对于疑似胸腔积液的猫，盲目胸腔穿刺可能是一个不错的选择。积液可能在一侧更为明显，但通常两侧都会存在。

与其他研究相似，患有猫传染性腹膜炎的猫血细胞比容和红细胞计数显著低于心脏疾病和乳糜胸组的猫；然而，大多数猫的这两个参数仍在参考区间内，因此无法辅助诊断猫传染性腹膜炎为潜在疾病。

令人惊讶的是，大多数患有猫传染性腹膜炎的猫并未出现蛋白质组分的显著变化，如低白蛋白血症和高球蛋白血症，而这些曾被认为是猫传染性腹膜炎的“典型”表现。这一发现与最近的一项研究一致，该研究表明高球蛋白血症在患有猫传染性腹膜炎的猫中并不常见，尤其是当存在胸腔积液时。与Riemer等人最近的研究结果一致，该研究发现高胆红素血症与猫传染性腹膜炎胸腔积液的存在显著相关，在本研究中，患有猫传染性腹膜炎的猫血清胆红素水平也显著高于心脏疾病、肿瘤和乳糜胸组的猫。因此，血清蛋白水平并非区分胸腔积液不同病因的良好参数。不过，胆红素水平升高应促使进一步检查是否存在猫传染性腹膜炎。

有趣的是，脓胸猫的白细胞计数并未如预期那样显著高于其他组。这一发现很可能是由于本研究中脓胸病例数量较少，需要在更大样本量的脓胸猫群体中重新评估。

与其他所有组的猫相比，患有心脏疾病的猫丙氨酸氨基转移酶活性显著升高，46.8%的猫该酶浓度高于参考区间。心脏疾病组的碱性磷酸酶水平也显著高于猫传染性腹膜炎和脓胸组。这一组肝酶升高很可能是由于心输出量减少导致肝细胞低灌注和缺氧，正如先前研究所描述的那样。

心脏疾病猫的胸腔积液特点是总细胞计数低、蛋白质水平低和比重低。充血性心力衰竭可导致胸腔积液，这是由于全身静水压升高（右侧心力衰竭）引起壁层胸膜对液体的滤过增加，或肺静水压升高（左侧心力衰竭）导致脏层胸膜对液体的吸收减少。因此，对于胸腔积液的猫，尤其是那些积液分类为漏出液或改良漏出液的猫，应进一步评估是否存在潜在的心脏疾病，正如先前研究所建议的那样。新的诊断标志物，如N末端B型利钠肽原（NT-ProBNP），可进一步帮助区分猫心脏性和非心脏性胸腔积液。测量胸腔积液中的NT-ProBNT是一项高度推荐且可靠的检测方法，尤其适用于不稳定的患者。谨慎解读目前已发表的临界值，该检测对于考虑进一步进行特定的心脏病学检查很有用。

在本研究中，脓胸猫的胸腔积液与其他病因导致的胸腔积液相比，总细胞计数增加且葡萄糖水平降低。这些发现先前在患有化脓性积液的猫中已有描述。细胞计数增加可由化脓性炎症反应以及中性粒细胞向胸腔内迁移来解释，而葡萄糖水平降低被认为是由于细菌和吞噬细胞对葡萄糖的利用以及胸腔积液中的糖酵解所致。在先前一项针对犬猫化脓性和非化脓性腹腔积液潜在鉴别标志物的研究中，化脓性腹腔积液的猫与非化脓性腹腔积液的猫相比，葡萄糖水平并无显著变化。然而，在本研究中，葡萄糖被证实是化脓性胸腔积液的有用指标。

本研究证实，短期预后取决于胸腔积液的病因。这与先前一项研究的结果一致，在该研究中，猫因猫传染性腹膜炎或肿瘤导致的胸腔积液预后也较差。大多数患有这些潜在疾病的猫在确诊后不久便死亡或被安乐死。与早期研究结果不同的是，在本研究中，患有心脏疾病的猫比其他胸腔积液患者更有可能出院。这一发现很可能是因为在本研究中，猫由专业的心脏病专家进行治疗，与早期研究中大多在初诊机构所见的病例相比，能提供更先进的治疗方案。这强调了对胸腔积液的猫进行全面诊断检查的重要性，因为预后取决于潜在疾病。

由于本研究具有回顾性，存在一些局限性。并非所有患者都进行了全面的诊断检查，也没有X光影像可供复查。并非所有猫都进行了积液分析（几乎一半患有心脏疾病的猫未进行）。另一个局限性是，在大多数情况下未使用NT-ProBNP检测来区分呼吸困难的心脏性和非心脏性病因。尽管本研究调查了大量胸腔积液的猫，但病因分组规模较小，因此数据可能无法代表所有潜在疾病形式。

本研究表明，不同的临床和实验室参数有助于对胸腔积液的猫进行诊断。年龄、体温、肝酶以及胸腔积液中的蛋白质、总细胞计数和葡萄糖水平应纳入胸腔积液猫的诊断检查中。