【文献译学】肺叶扭转在35只犬和4只猫中的研究

来源：东西部小动物临床兽医师大会

本研究旨在评估经手术或尸检确诊为肺叶扭转（LLT）动物的出院存活率，并探讨术前胸腔积液、受累肺叶及动物体型对预后的影响。通过病历检索，共纳入35只犬和4只猫，包括17只小型犬、18只大型犬、3只短毛家猫和1只明斯金猫。受影响的肺叶包括右中叶（18只）、左前叶（18只）、右前叶（2只）、左后叶（1只）和副叶（1只）。2只动物在手术前死亡，其余37只接受了开胸手术。所有接受治疗的小型犬和猫均存活；18只大型犬中12只存活，总体出院存活率为87%。术前胸腔积液和受累肺叶对存活率无显著影响。患有 LLT 的小型犬和猫在开胸手术后的出院存活率较高，大型犬的存活率也很高。

肺叶扭转（LLT）在犬中较少见，在猫中更为罕见，但常被列为肺实变影像学鉴别诊断之一。LLT发生时，肺叶在其蒂部扭转，导致肺叶水肿、气肿和坏死。LLT治疗通常采用侧胸切开术并切除受累肺叶。若诊断不明确或双侧胸腔受累，可选择胸骨正中切开术。与孤立性脾扭转类似，切除前不可复位扭转的肺叶，以避免炎症细胞因子和毒素释放。 

LLT在小型和大型犬中均有报道，其中巴哥犬和阿富汗猎犬发病率较高。类似胃扩张扭转的机制，胸廓较深的犬可能因胸腔空间较大而更易发生肺叶移位和扭转。Murphy和Brisson的研究中，13/23的患病犬为小型犬，其中巴哥犬占7/13（54%）。目前尚无其他品种易感性的报道，也未见品种或体型对出院存活率的影响。猫的LLT更为罕见，多与慢性上呼吸道感染、哮喘、膈疝、乳糜胸和肿瘤相关。 

LLT的诊断主要依靠胸部X光片，常见影像学表现包括肺叶实变或密度增高、囊泡性气体模式、肺叶或支气管移位、支气管影逐渐模糊、纵隔移位、气管偏移、气管隆突轴向旋转、支气管不规则变窄或截断以及胸腔积液。慢性胸腔积液被认为是LLT的风险因素，但LLT本身也可能因坏死和炎症引发积液。 

本研究旨在描述LLT患病犬猫的临床特征及出院存活率，重点评估术前胸腔积液、受累肺叶和动物体型对存活率的影响。

病例选择标准与病历回顾

检索塔夫茨大学卡明斯兽医学院2002年1月1日至2016年12月31日的电子病历数据库，关键词为“肺叶扭转”，逐例审查病历。如果动物在开胸或尸检时确诊为LLT，无论是否有其他疾病临床症状，均纳入研究。对医疗记录进行了审查，并记录了以下方面的数据：品种、发病年龄、体重、性别、受累肺叶、影像学检查结果、术前胸腔积液、发热、手术方式、围手术期并发症、潜在诱因及出院存活率。医疗记录中不包括非塔夫茨大学进行的研究的完整成像报告，因此在进行本回顾性研究时无法对这些图像进行进一步审查。诱发条件包括任何导致胸腔积液的疾病、胸腔积液或胸部外伤史。如果犬的体重低于15 千克，则视为小型犬，这与之前研究中使用的标准一致。由于本研究为回顾性设计，未获取动物护理委员会批准和主人同意。 

统计分析 

采用Fisher精确检验比较患者体型、受累肺叶、手术方式、手术次数及术前胸腔积液对存活率的影响（P<0.05为显著），并计算每个关联的优势比（OR）及95%置信区间（CI）。

基本情况

研究期间共纳入35只犬和4只猫。其中巴哥犬10只（29%），混种犬8只（23%），大比利牛斯犬、金毛犬和拉布拉多犬各2只（6%），柯利牧羊犬、伯尔尼山犬、拳师犬、英国斗牛犬、爱尔兰猎狼犬、英国施普林格猎犬、玩具贵宾犬、可卡犬、北京哈巴狗、拉萨猎犬和法国斗牛犬各1只（3%）。小型犬17只（49%），大型犬18只（51%）。猫中3只为短毛家猫，1只为明斯金猫。18只绝育的雄性动物，17只绝育的雌性动物，3只没有绝育的雄性动物（包括一只4个月大的拉布拉多猎犬和一只5个月大的比利牛斯犬），1只没有绝育的雌性动物（法国斗牛犬）。10只受影响的巴哥犬中有7只是雄性。中位年龄为4岁（范围：4月龄至12岁）。 

临床表现与病史

常见症状包括食欲下降（23只）、呼吸窘迫（20只）、嗜睡（16只）、咳嗽（13只）、呼吸急促（10只）、恶心（5只）、体重下降（2只）和昏倒（1只）等。临床症状的持续时间分为急性和慢性，从12小时到3个月不等。13只动物（33%）出现发热(体温39.4℃)。11只动物（28%）在确诊LLT前接受过抗微生物药物治疗。3只动物（8%）在就诊前2-5周遭遇车祸，除LLT外，术前影像学检查或开胸术时均发现膈疝和胸腔积液。猫和犬临床症状相似。除3只犬外，其他动物均主诉呼吸困难，包括呼吸急促、呼吸窘迫和咳嗽。无呼吸系统临床症状的3只犬均出现厌食、嗜睡、发热，临床症状持续时间为3到10天。 

影像学诊断：胸片

所有动物在最初就诊于塔夫茨大学或其初级保健兽医的72小时内进行了胸片拍摄。26只动物在塔夫茨大学的诊断成像服务中心拍摄了x光片并进行了解读，而13只动物在转诊前在初诊机构拍摄了x光片。在塔夫茨大学进行了x线摄影的26只动物中，最常见异常包括肺实变（26只）、胸腔积液（20只）、单个肺叶的囊泡模式（14只）和受累肺叶内的支气管或血管缺乏显影（12只）（图1和图2）。在这26只动物中，15例将LLT（肺叶扭转）列为首要鉴别诊断，7例将其视为鉴别诊断之一。其余4例的影像检查未提示LLT，但值得注意的是，其中3例有胸腔积液，1例有大容量气胸。另外，仅根据x线片，4只猫中只有2只被怀疑患有LLT。13只动物在初诊兽医那里拍了胸片，其中8只转诊后被塔夫茨大学的医生怀疑有LLT。总体而言，在 39 只接受过胸部 X 射线照相检查的动物中，30只被怀疑为LTT。 

图1 左侧位X光片显示右中叶扭转，支气管/血管位置异常（A）、囊泡样气体（B）和中量胸腔积液（C）。表现为肺叶腹侧边缘呈扇形，肺叶从胸壁和膈肌回缩。

图2 左侧位X光片显示右中叶腹侧空气潴留，形成囊泡样气体（*），肺叶完全实变

诊断显像：计算机断层扫描

18只动物（46%）在术前进行了计算机断层扫描（CT），以确认LLT的存在，用于制定手术计划，或排除同时发生的病理。最常见的CT表现包括肺实变（n = 18）、胸腔积液（n = 15）、支气管异常变细或变钝（n = 15）、囊泡样改变（n = 12）、病变肺叶内支气管或血管显示不清（n = 8）、造影增强减弱或缺失（n = 8）以及病变肺叶增大（n = 7）（图3-5）。CT检查发现15只动物存在LLT，其中2只为主要的鉴别诊断。剩余的1只犬在CT上被认为有一个空洞的、充满气体的胸部后侧肿块，最终经手术确诊LLT。

图3 横断面CT图像显示右侧中叶支气管突然变细(A)，位于起点远端，中央囊泡样气体(B)和周围软组织衰减。

其他诊断方式

8只动物（21%）接受了支气管镜检查，其中4只在x线片上怀疑LLT的巴哥犬仅通过支气管镜检查确诊。由于支气管镜可以在手术前快速进行，并且巴哥犬中LLT的发生率较高，仅通过支气管镜检查确诊的可能性较高，因而对其进行支气管镜检查。在8只动物的支气管镜检查中均观察到符合LLT的结果，包括支气管折叠或挤压，以及无法将镜推进到受累的肺叶（图6）。2只犬和1只猫进行了胸部彩色多普勒和标准二维超声检查；1例仅提示肺实变伴严重胸腔积液，其余2例提示肺部肿块或脓肿。这些研究有助于确认肺部病理的存在，但未能进一步确定患病动物的LLT特征。

图4 轴位CT图像显示左肺前叶（*）软组织衰减，无法描记头尾段支气管。

受累肺叶

受累肺叶包括右中叶（n = 18）、左前叶（n = 17）、右前叶（n = 2）、左后叶（n = 1）和副叶（n = 1）（图7）。在10只哈巴狗中，8只（80%）有左前叶扭转，2只有右前叶扭转。18只大型犬中有14只存在右中叶扭转，占所有右中叶扭转的78%。一只家养短毛猫的左后叶扭转单发，而英国斗牛犬的左后叶扭转并发其他肺叶扭转。其余4只非巴哥犬的小型犬存在左前叶扭转，3只存在右中叶扭转。 

胸腔积液

35只（90%）动物在就诊时有胸腔积液或术前已出现胸腔积液。术前胸腔积液行手术治疗的33只动物中，27只存活出院；术前无胸腔积液的4只动物均存活，但差异无统计学意义(P = 0.59; OR: ∞; 95% CI: 0.12 -∞)。在比较2个最常见受累肺叶时，Fisher确切概率法显示右中叶比左前叶更易并发术前胸腔积液，但OR 95% CI(18/18, 100% vs 13/17,76%, P = 0.04; OR: ∞; 95% CI: 0.76 to ∞), ，未发现造成这种差异的原因。  

手术干预

确诊后37只动物行手术切除病变肺叶。31例（84%）患者接受了侧开胸（右侧15例，左侧16例），6例（16%）接受了正中开胸。手术方式由受累肺叶、并发症（对于膈疝患者）和术者偏好决定。

图5 CT横断面图像显示右肺前叶和右肺中叶软组织密度增加伴囊泡气体模式（*）。

存活率

1只小型犬在手术前因严重的并发症被安乐死，其胸腔积液被认为是由经静脉起搏器导线相关的前腔静脉血栓引起的，1只猫在胸腔穿刺后因张力性气胸而死。手术前死亡的两组动物均经尸检证实为LLT。这只猫除了LLT外，还被发现患有肺癌。其余37只接受手术治疗的动物中，所有动物均存活，但只有31只动物（28只犬和3只猫）存活出院。18例右中叶扭转患病动物中13例（72%）存活出院，17例左前叶扭转患病动物中14例（82%）存活出院。小型犬（包括巴哥犬）的存活率显著高于大型犬(17/ 17,100% vs 12/ 18,67%, P = 0.02；OR:∞;95% CI: 1.33 ~∞)。

开胸术后6只（16%）动物死亡。1只既往有蛋白尿的犬在术后2天死于无尿性肾衰竭，另1只成年大比利牛斯在术后2天因主人拒绝第二次手术而被安乐死。4只动物因持续性气胸（n = 3）或出血（n = 1）在初次手术后1 ~ 6 d接受了额外的补救性开胸手术，4只动物在第二次开胸手术后均死亡；其中2例因持续气胸于二次开胸术后24 h内安乐死，2例发生心肺骤停（1例术后24 h内，1例术后3 d）。

有创伤性膈疝病史的犬存活出院率（1/3,33%）低于无创伤的犬（30/ 34,88%），但差异无统计学意义(P = 0.06；OR:15;95% CI: 0.57 ~ 912)。基于Fisher精确检验，初始手术入路为正中开胸的动物存活出院的可能性显著低于侧方开胸的动物，但基于OR 95% CI(3/ 6,50%vs 28/ 31,90%,P = 0.04；OR: 9.3;95% CI: 0.79 ~ 101)。此外，需要第二次手术来控制气胸或出血也是一个负面的预后指标，因为与只接受一次手术的动物相比，所有的犬都不能存活(0/4vs 31/33，P < 0.01；OR:∞;95% CI: 5.3 ~∞)。

图6 支气管镜图像显示左前支气管（*）塌陷和扭转，内镜无法推进。

本文就LLT犬猫的特点和出院存活情况进行综述。综上所述，年轻至中年的犬易感，但LLT可发生于任何年龄的犬。在一项研究中，受影响的小型犬的中位年龄为7岁（范围：1至10岁）；大型犬的中位年龄是3.5岁（范围：2 - 7岁）。所有研究中的巴哥犬都是5岁，这表明其患病年龄可能更小。肺叶扭转在其他研究中也有报道，小至7周大至14岁。在本研究中，患病动物中位年龄4岁， 4例患者年龄1岁。确诊时，1只拉布拉多寻回犬和1只大比利牛斯犬分别为4个月和5个月大，2只巴哥犬分别为8个月和10个月大。这与最近一项对7只患LLT的幼犬的研究结果一致，并强调了在幼犬中将LLT作为鉴别诊断的重要性。受累巴哥犬的年龄范围为8个月至9岁（中位数：2.5岁），除一只巴哥犬外，其他均低于6岁，这与之前报道的结果相似。

在之前的研究中，雄性患病动物比例较高，但这些研究和本研究中的病例数量都很少。本研究中21只动物（54%）为雄性，7只巴哥犬（70%）为雄性。

本研究中患病动物最常见的主诉是厌食、食欲下降和呼吸窘迫，其次是嗜睡、咳嗽和呼吸急促。LLT的临床症状持续时间通常较短，通常为1 ~ 3周，但在某些情况下，临床症状持续时间可能长达数月。在本研究中，就诊前临床症状的中位持续时间为6天（范围：12小时至3个月）。多数动物（27/ 39,69 %）出现持续1周的临床症状。呼吸急促和呼吸窘迫是LLT最常见的体格检查表现，但它们对LLT无特异性。另外也可能出现黏膜苍白、腹部不适和发热。本研究中，发热是常见现象，有1 / 3的患者体温高于39.4°C。既往有LLT动物出现发热的报道，出现发热时临床医生可能倾向于肺炎的诊断，特别是在存在肺实变的情况下，故许多动物在发现LLT之前常接受抗生素治疗。

所有动物的胸片都是在塔夫茨大学或由他们的初诊机构医生拍摄的。30/39例（77%）影像学诊断为LLT或疑似LLT。囊泡征通常与LLT相关，但仅在转诊后拍摄的26张胸片和18张CT扫描中观察到14/26（54%）和12/18(67%)，但没有囊泡征不能排除LLT。CT检查对LLT的诊断符合率为94%。在许多病例中，计算机断层扫描诊断LLT敏感性更高，因为它的断层性质和能够更清晰地显示肺和支气管结构，不会被胸腔积液影响判断。1只CT未能准确识别LLT的犬出现副肺叶扭转；副肺扭转较为少见，CT未怀疑此诊断。

不同的犬受累肺叶不同，巴哥犬最常受累的肺叶为左前叶，而大型犬最常受累的肺叶为右中叶。这些发现在本研究中得到了证实，80%的巴哥犬左肺前叶受累，78%的大型犬右肺中叶受累。然而，LLT发生的病理生理学以及某些肺叶更易受累的原因尚不清楚。肺叶扭转被认为与受累肺叶的实变或肺不张有关。不同叶受累的倾向可能与品种结构或潜在原因有关，但本研究无法阐明这一点。一项关于短头犬支气管异常的研究发现巴哥犬左前叶塌陷的发生率较高，提示这种解剖变异可能与该犬种LLT发病率高有关。

本研究总体出院存活率为87%，这一结果与以往研究中所报道的相比有所提高。在这项研究中，小型犬的存活率明显高于大型犬。这与之前的一项研究结果一致，在该研究中，5只受影响的小型犬（包括2只巴哥犬）均存活。这与Murphy和Brisson的研究相反，在Murphy和Brisson的研究中，排除巴哥犬后，小型和大型犬的出院存活率均为50%，6/7只巴哥犬存活，而在本研究中，10只巴哥犬均存活，这支持了之前关于巴哥犬存活的猜测。

胸腔积液是LLT动物的常见表现，但很难鉴别胸腔积液是LLT的病因还是继发于LLT的充血水肿。本研究中35只动物（90%）在影像学上或手术时证明有胸腔积液；然而，只有3只犬在发现LLT前被证实存在胸腔积液，包括1只与起搏器导线相关的腔静脉血栓形成，1只与蛋白丢失性肾病相关的慢性胸腔积液，以及1只与间皮瘤相关的胸腔积液。相反，在因疑似肺炎接受治疗的拉布拉多猎犬幼犬中，未发现胸腔积液，但在12小时内，幼犬出现了大量胸腔积液和相关的肺叶扭转，这表明胸腔积液可能是LLT的病因或结果，具体取决于患病动物的情况。需要注意的是，与Neath等人在2000年的研究不同，本研究中并非所有患病动物都有胸腔积液，因此不能用无胸腔积液来排除LLT。当比较两个最常受累的肺叶时，右中叶扭转比左前叶扭转更易并发术前胸腔积液，但未发现造成这种差异的原因。右肺中叶被认为是最活跃的肺叶，因此当其扭转时更容易导致胸腔积液，或者是有胸腔积液时第一个扭转的肺叶。

对于手术入路，大多数动物（84%）采用侧方开胸进入受累肺叶。6只动物（16%）进行了正中胸骨切开术，原因可能是多个肺叶受累，或者是由于并发疾病。1只动物有创伤史，近期进行了膈疝修补，需要暴露所有肺叶以评估任何其他的胸部损伤。初始手术入路为正中胸骨切开术的动物可能比侧方胸骨切开术的动物存活出院的可能性更低，尽管基于OR 95% CI的统计学意义尚不确定。此外，如果该假设成立，则可能至少部分是并发疾病（如既往胸部创伤）而不是单纯手术方法的结果。最近的一项研究比较了正中胸骨切开术和肋间胸骨切开术对犬肺叶切除术的短期影响，与侧方开胸手术相比，正中开胸手术术后低氧血症增加，出血和/或死亡率有增加的趋势，因此手术方式可能会影响生存率。4只犬因第一次肺叶切除术后出现张力性气胸或持续性出血而需要第二次手术。所有犬均未存活，与仅行1次手术的犬相比，差异有统计学意义（P, 0.01）。目前没有研究评估LLT手术次数对存活出院的影响。

本研究首次揭示了创伤性膈疝与肺叶扭转（LLT）的时序关联：3例犬（占比8%）在确诊LLT前2-5周曾经历车祸并继发膈疝。据研究者所知，此类病例群特征尚未见文献报道。这些病例的膈疝最初推测为创伤继发的急性病变，但这3只犬在创伤事件发生后2周就诊，根据之前在犬和猫中评估慢性膈疝的标准，在手术时将它们归类为慢性膈疝。虽然有报道称胸部创伤是LLT的潜在诱发因素或原因，但创伤性膈疝尚未明确显示是LLT的原因。一项杰克罗素梗犬的个案研究(19)显示，该犬在大型膈疝剖腹探查修复术后10天发生LLT，但该病例无明确创伤史。现有数据无法确定创伤性膈疝和LLT之间的因果关系。所有患创伤性膈疝的犬也有大量胸腔积液，这可能使它们易于发展为LLT。也有可能是创伤本身导致了膈疝和肺叶扭转，随后形成积液。犬外伤累及右中叶2例，左前叶1例，均为大型犬。Minihan等报道的慢性膈疝手术修补的生存率优于本研究（86% vs 33%），这可能表明LLT相关的死亡率增加或研究群体的差异。

治疗动物LLT的推荐手术方式是开胸切除受累肺叶。在人类医学中，LLT主要是上肺叶切除术后的一种并发症，最常累及右中叶和左下叶，但也可见于胸部创伤、大量胸腔积液或其他侵入性胸部手术。为了最大限度地减少人类肺叶切除术后的这种扭转风险，临床医师描述了通过各种方法对剩余肺叶进行外科固定，包括使用胸膜瓣、将肺与胸腔内邻近结构缝合、将中下肺叶缝合在一起以及使用各种医疗级别的粘合材料。术后肺叶扭转（LLT）在犬类中鲜有报道。本研究中，一只犬在手术切除左前扭转肺叶后，右中叶和右前叶出现了并发的LLT（在CT上确定），并且最初恢复良好。这只犬在第二次扭转时被实施了安乐死，而肺叶固定术或可改善其预后。目前尚无明确标准可判断哪些动物在肺叶切除术后存在LLT高风险，亦无法确定肺叶固定术的适用对象。肺叶固定术的安全性和有效性需要进一步的研究，以确定它是否对肺叶扭转后的肺叶切除术有益。现阶段尚无法将肺叶固定术推荐为该患犬群体的可行治疗方案。本研究受到回顾性研究设计和不完整的医疗记录的限制，主要与病史和任何诱发因素，以及对没有在教学医院进行影像学检查的动物的结论性的放射学结果有关。由于初级临床医师在转诊前对初诊医院胸片结果的记录不完整，报告的胸片结果可能存在偏差。对于那些在塔夫茨大学进行的影像学检查，在本研究进行时只对报告进行了审查，而没有对获得的单个图像进行审查。影像学和其他诊断性影像学检查结果可能因存在多名评估者的而出现偏倚。此外，由于大多数动物无法获得长期随访记录，因此只能确定短期预后（如存活至出院）。最后，本研究的样本量小，特别是一些分析组的样本量非常小，可能会推断出显著的偏差，实际应用时结果可能无法得到证实。

综上所述，我们发现对于接受LLT手术治疗的犬和猫，肺叶受到影响，术前胸腔积液的存在并不显著影响其出院存活率。小品种犬和大品种犬同样受到影响，但小品种犬出院存活率显著提高。与其他研究一样，巴哥犬的比例过高，在患病动物中占25%以上。需要二次手术探查的手术并发症与严重的预后相关。总体而言，这项研究支持接受手术治疗的LLTs患病动物有较好的出院存活率。

图7 35只犬和4只猫的肺叶发生扭转。

东西部小动物临床兽医师大会特邀合作专家