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一键了解慢性肾病患猫的蛋白限制

2022-06-21 25 返回列表

数十年来,对患有肾脏疾病的猫饲喂限制蛋白质饮食一直是治疗此类疾病的主要方法,但这种方法尚有争议。梅雷迪斯.沃尔和尼克.凯夫回顾了当前的研究现状,并为临床医生提供了若干建议。


慢性肾脏疾病(CKD)是猫科诊所常见的疾病,该疾病在15岁以上的猫中患病率已超过30%。大多数病例中,即使进行了组织病理学检查,也无法确定潜在的病因。尽管在所在动物中,慢性肾病通常在本质上是渐进性的,但它作为异质性疾病,其过程的动态发展也令人惊讶,尤其在猫中,该疾病受多种因素影响,其中许多因素仍有待发现 。

尽管存在这种可变性,在过去的60年里,饮食疗法一直是猫慢性肾病治疗的重要组成部分。使用肾脏处方粮(由兽医营养学家配制或专门为控制患有肾脏疾病的动物制成的饮食)来饲喂国际肾脏协会(IRIS)规定的CKD2-41期阶段的猫(表1),是当今护理的标准。事实上,营养管理被视为最有可能提高IRIS CKD 3-4 期阶段猫的长期存活率和生活质量的治疗性干预措施。肾脏饮食还有助于改善或预防CKD和尿毒症的临床结果,减缓疾病的发展,最大限度地减少电解质、矿物质和酸碱平衡的异常,并保持适当的体重、身体状况和肌肉状况。开展肾脏饮食疗法也被视为猫蛋白尿管理护理标准的一部分(表 2)。


尽管它的作用已被广泛接受,但对猫肾脏粮食的使用,特别是对饮食中蛋白质的限制,仍存在争议。随着生食和富含蛋白质、不含谷物的饮食日益普及,公众对使用限制蛋白质的肾脏饮食普遍关注度不高,此外,人们也越来越意识到各种潜在的风险,如蛋白质-能量消耗。评估限制蛋白质的潜在益处以及这些益处是否优于所有的风险,这是一个挑战。因为对猫的研究不足,需要参考一些对犬、人类或其他物种的研究,但这显然是不理想的。因此,有三个需要回答的主要问题:
1、我们是否应该限制 CKD 猫的蛋白质摄入量 ?
2、如果是,我们应该限制多少蛋白质摄入量?
3、我们应该什么时候限制蛋白质摄入?
为了回答这些问题,我们需要考虑限制蛋白质的益处和风险,健康猫和患有CDKD 猫的蛋白质需求以及若干个体因素,如宠物的食欲、并发疾病、相关的预后以及猫的年龄。

01

限制蛋白质摄入的好处是什么?


多年来,限制蛋白质摄入以改善尿毒症的临床症状一直认为是最佳方案,这在患有晚期肾病的患猫身上有充分的证据支持。多项研究表明,用肾脏饮食饲喂患有CKD的猫可以降低血液尿素氮和可观察到的临床效果,同时患猫的生存时间得到延长。但蛋白质限制(而不是肾脏食品的其他特性)是否有助于提高生存率尚在争论,有时这种争论会达到白热化阶段。目前尚不清楚尿素在猫体内的毒性有多大,而在人类中,尿素一度被认为具有生物惰性,但现在人们发现在CKD 患宠中,尿素的浓度直接表现毒性。尽管尿素衍生的代谢产物也可能会提高尿素浓度,但改变的胰岛素敏感性、增加的自由基以及诱导细胞的凋亡会直接提高尿素浓度。血浆中尿素的浓度是否达到足以对患有CKD的猫产生直接影响,仍有待证实。

如果出现蛋白尿,限制蛋白的摄入可能大有裨益,尽管这一点仍存在争议。限制饮食中的蛋白被认为可以改变以肾小球的血流动力学和选择通透性,从而降低肾小球滤过压力和蛋白质流失到滤液中。在其他物种中,膳食蛋白摄入量减少与蛋白尿的减少之间存在线性关系,然而,在一项研究中,自然发生在CKD第2和3阶段的猫,接受蛋白限制的肾脏食品或维持原来饮食,其蛋白尿水平并无差异。这可能是因为肾功能下降导致肾血液动力反应失效,另一个可能的原因是蛋白质中特定的氨基酸或其他未知因素。

限制饮食中的蛋白已被实验室证实可以减少若干蛋白质的基因表达,这些蛋白质在慢性肾脏疾病进展中起到了重要的作用,如肾小球内的血小板衍生生长因子和转化生长因子。目前尚不明确这种基因表达的下降是蛋白尿改善的直接后果,还是由于饮食蛋白质限制的一些其他作用,例如减少肾氨化作用。


02

关于尿毒症毒素?

非常有趣的是,近期的研究集中在限制蛋白质对减少尿毒症毒素形成的益处上。尿毒症毒素通常由肾脏排出,并在CKD患宠的肾脏中积累,产生有害影响。无论是在人类还是在许多其他物种中,尿毒症毒素与肾脏疾病的加速发展、心血管疾病、骨骼疾病和神经系统并发症相关。


尿素是第一个被发现的毒素,如今已知尿素具有直接和间接的毒性作用。迄今为止已确定有130多种不同的尿毒症毒素。摄入的营养物质,如左旋肉碱、色氨酸和酪氨酸,可以被肠道微生物代谢产生尿毒症毒素或谢为体内毒素的前体。三甲胺N-氧化物、对甲酰硫酸酯和吲哚氧基硫酸酯是源自膳食营养物质的重要尿毒症毒素。甲基胍(肾和神经毒素)已被证实能增加犬的氧化应激和加速中性粒细胞凋亡 。


硫酸吲哚酚是由吲哚的肝硫酸化产生的。它由肠道吸收,由细菌代谢膳食色氨酸产生吲哚硫酸酯,以这一点已被广泛研究。有研究表明,硫酸吲哚酚可诱导线粒体功能障碍,使活性氧自由基增加并氧化损伤肾血管。这会导致炎症和肾小管细胞损伤,加剧肾纤维化和肾小球硬化的进程。此外,硫酸吲哚酯的积累会导致肌肉减少症,因此,为了维持体重而进食更多的蛋白质可能实际上会加剧和恶化肌肉减少,使患宠发病并最终导致死亡。然而吲哚的产生取决于可用色氨酸的质量和肠道中产生吲哚的细菌的数量,因此,不同蛋白质限制的效果在不同肠道菌群的猫之间存在很大差异。虽然不同尿毒症毒素对猫的临床影响需要进一步研究,但已有证据表明,与健康猫对照相比,CKD猫体内的吲哚酚酚硫酸盐含量增加。重要的是,具有IRIS第2阶段(以及第3和4阶段)CKD的猫血清中,吲哚酚硫酸盐浓度明显更高。这说明蛋白质限制的某种程度可能从IRIS第2阶段开始后才有效。在一项研究中发现,低蛋白饮食的人类患者,蛋白质衍生的尿毒症毒素显著减少,吲哚酚硫酸盐减少了69%。关于尿毒症及其对患有肾病的猫的影响还有很多需要了解;然而,目前的研究为早期和控制减少非必需蛋白质的摄入,提供了令人信服的证据。




03

蛋白质控制有何风险?



尽管上面详细介绍了限制蛋白质饮食的益处,但有理由担心低蛋白质的肾脏饮食可能会使患猫的体重减轻,肌肉量减少。蛋白质-能量消耗是CKD中一项未被充分认识的情况,它无疑是饮食蛋白质控制中最担心的事情。国际肾脏营养与代谢学会专家小组将蛋白质-能量消耗定义为“蛋白质和能量燃料(身体蛋白质和脂肪质量)储存减少的状态”。他们提及的造成蛋白质-能量消耗的原因是多方面的,其中包括营养机制和非营养机制。


就人类而言,很多研究已经减轻了人们对蛋白质限制饮食和蛋白质-能量消耗的种种忧虑,这些研究表明,(被动机明确且持之以恒患者所实践的)精心计划的低蛋白饮食是有效的,这种饮食不会导致蛋白质-能量消耗。众所周知,将蛋白质限制在健康成年人推荐的最低摄入量时,不太可能促使蛋白质-能量消耗,只要蛋白质来源极易消化且具有很高的生物学价值,患者足量饮食以满足他们的能量需求 。

同样地,研究表明,对自然发生CKD的猫饲喂限制蛋白的处方,在超过两年的时间内,其体重或身体状况评分无不良影响。老年猫和患有CKD的猫通常会出现体重减轻和体重下降的现象,但我们需要知道,增加膳食蛋白质并不一定是有效的改善方案。因为某些氨基酸衍生的尿毒症毒素会引起厌食症,如前所述,这也会加剧尿毒症的肌减少症并加速肾脏疾病 。


蛋白限制的另一个普遍关注的问题是:在临床实践中,客观评估猫的蛋白质状态可能非常困难;肌肉状态评分是相对主观的,细致的营养状况评估通常无法有规律的开展。对患有慢性肾病的猫建议每个月进行营养状况评估,其中包括食欲、饮食蛋白质摄入量、能量摄入量、体重和肌肉,以及尿液和血清生物标记物。定期监测猫的营养状况,特别是能量摄入,对患有慢性肾病的猫同样有益,因为这样可以及时发现任何问题。众所周知,如果热量摄入不足,肌肉来源的氨基酸会被用来进行糖异生,从而减少蛋白质的利用率以维持肌肉量。当能量需求不能满足时,就会发生分解代谢,导致肌肉量的损失,并可能导致临床恶化。

04

什么程度的蛋白质限制是必要的?




与杂食动物相比,猫对饮食中的蛋白质有很高的要求,以此来支持蛋白质转换和相对较高的糖异生率。在考虑适当的蛋白质限制程度时,我们必须要了解健康成年猫的蛋白质需求是多少,还要了解患有CKD的猫的蛋白质需求量可能与此有所不同。美国国家科学研究委员会(NRC)给出的蛋白质和氨基酸的最小需求量,是根据生长中幼猫的数据、氮平衡的各项研究和其他参数制定的。NRC建议成年猫的饮食蛋白质摄入量为50克/1000千卡可代谢能量的蛋白质,这比绝对生理最低要求量增加了25%,其原因是考虑到了消化率和生物利用度的变化。为了把加工和储存过程中的损失,以及一些商业原料的低消化率考虑进去,美国饲料管制官方协会(AAFCO)犬猫食品营养标准应运而生。因此,AAFCO的最低需要量进一步增加了“安全范围”,成年猫的最低蛋白质需求量为65克/1000千卡代谢能。在满足热量需要的情况下,这一范围有助于确保大多数猫摄入足够的蛋白质和氨基酸。

不幸的是,目前尚无足够的临床研究来确定患有天然CKD的猫的最低蛋白质需求。当然,也没有比较不同阶段的CKD的研究。然而,学界都认为CKD的猫与健康猫的最低蛋白质需求量相似。在一项研究中,猫自发性慢性肾病的饮食蛋白需求约为20%的代谢能量。商业化的肾脏饮食通常含有约55-95克蛋白质/1000千卡代谢能,或约 22-24%的蛋白质代谢能。这一数量高于NRC对成年猫的推荐剂量(50克蛋白质/1000千卡代谢能),低于一般正常饮食的剂量,即约80-120克/1000 千卡代谢能。

许多宠主没有意识到,除了少数(商品化肾脏饮食)外,大多数商品化肾脏饮食均未达到AAFCO推荐的最低蛋白质水平。此外,勤勉的制造商会优化商品化肾脏食品的消化率和氨基酸分布,确保高蛋白和营养的充足。当然,理想的情况是对自然发生CKD不同阶段的猫的蛋白质需求进行更多的研究。然而,在猫的热量摄入足够的情况下,目前没有理由认为,商品化肾脏食品中使用的蛋白质限制程度是不当或过量的,也不能认为这会增加蛋白质-能量消耗的风险。


05

何时限制CKD患猫饮食中的蛋白质?


没有发生蛋白尿的CKD早期阶段(IRIS I 期)不太需要严格的蛋白质限制。然而,这可能是将饲喂高蛋白饮食转为蛋白水平适中饮食的好时机。如果猫通常吃脱水食物、生食或冻干食物,也要确保它们可以接受罐装或干粮。

推迟蛋白限制直至猫开始有尿毒症临床表现,通常是在 IRIS CKD 第三阶段晚期或第四阶段,这很可能为时已晚,并可能由于未检测到的尿毒症毒素积累而导致有害的代谢紊乱,甚至发展为明显的尿毒症危象。因此,应在 IRIS CKD 第 2 阶段使用肾脏处方粮限制蛋白质(同时限制饮食中的磷),这样做可以减缓CKD 的进程,延迟尿毒症症状的出现,并有助于患猫更好地接受饮食调整。此外,大多数商品化肾脏粮食仍然超过成猫所需的最低蛋白质需求量,因此,我们可以在早期阶段就用这些粮食进行饲喂;我们也没有令人信服的论据表明,随着疾病的发展,需要逐渐增加限制。

06

自制肾脏饮食还是商品化肾脏饮食?


一项研究评估了28种自制饮食在患有CKD的猫身上的适宜性,发现没有一种单独的食谱能满足NRC推荐的成年猫咪更有针对性的所有营养。重点是,作者在文章中表示,就这些食物的蛋白质含量而言,42.9% 被评估的食谱,其中的粗蛋白或至少一种氨基酸的浓度较低。这并不是说明家庭自制饮食不能等同于商业饮食,只是说明我们需要精心制定家庭自制饮食。因此,在考虑使用自制饮食时,我们强烈建议咨询委员会认证的兽医营养学家,以获得关于制定适合年龄和疾病的饮食建议。


07

CKD患猫的生肉饮食


随着生食饲养猫犬越来越受欢迎,人们对给患有CKD 的猫喂食生肉饮食越来越有兴趣。人们普遍承认限制磷的好处,但倡导者通常认为任何形式的蛋白质限制都是不必要的且存在潜在危害。许多饲养者认为,其饲养方式唯一需要改变的地方就是把富含磷的骨头换成蛋壳。大多数生食都很美味,这无疑是其优势。但生食通常含有很高的蛋白质(大于50%的代谢能)和磷 。如前所述,为猫提供远超其所需的高蛋白饮食,可能会增加尿毒症毒素的产生,可能会促进疾病的进展。此外,富含肉类的饮食会导致猫体内酸化,一些患有CKD的猫已经患有代谢性酸中毒,这就是商品化的肾脏粮被设计成碱性的原因。此外,在富含肉类的饮食中充分减少磷含量也是一项挑战,特别是在以瘦肉(如袋鼠肉、火鸡肉或鹿肉)为主的饮食中尤为如此。


08

结论




尽管存在争议,但在CKD饮食中限制蛋白质摄入的好处包括减少含氮废物和有害的尿毒症毒素的积累,改善蛋白尿,减少肾脏氧化应激,以及控制CKD的代谢紊乱特征。虽然对于患有CKD的猫来说,理想的蛋白质限制程度尚不明了,但是商品化肾脏饮食可以在安全合理的范围内,提供适量的优质蛋白质,以满足并略高于成年猫所需的蛋白质最低要求。没有研究表明限制蛋白质的肾脏饮食会增加蛋白质-能量消耗的风险,但是要特别注意确保摄取足够的能量。现有证据表明,蛋白质限制可能在IRIS CKD第2阶段有价值;如果IRIS CKD 第1阶段的猫出现蛋白尿,则可能在更早的阶段具有价值。与处理猫的任何慢性疾病一样,我们应特别注意监测食欲、体重、身体状况和肌肉状况,以减少分解代谢和肌肉量消耗的风险。

来源:《东西部兽医》杂志 皇家专栏


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